Voornaam / voorletters Achternaam
Straat en huisnummer Postcode Woonplaats
E-mailadres Telefoonnummer
Rekeningnummer (IBAN) Tenaamstelling rekeningnummer
Betreft (kies soort wijziging) AdreswijzigingWijziging rekeningnummer/tenaamstelling rekeningBeëindiging deelnemerschap
[group Adreswijziging] Nieuwe straat en huisnummer Nieuwe postcode Nieuwe woonplaats [/group]
[group Wijziging rekeningnummer/tenaamstelling rekening] Nieuw rekeningnummer (IBAN) Nieuwe tenaamstelling rekening [/group]
[group Stoppen] Einde dienstverband (conform art. 2 van het Reglement) per datum Reden beëindiging deelnemerschap [/group]
Δ
